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Solicitud del código de activación para MyChart

Gracias por su interés en MyChart. Para registrarse, favor de llenar este formulario. Le enviaremos su código de activación dentro de los siguientes siete días hábiles. Nos comunicaremos con usted si tenemos preguntas. También le mandaremos una carta de confirmación a la dirección que tenemos registrada.

Tome en cuenta algunas de las limitaciones de edad para las cuentas de MyChart:

  • Si su hijo tiene entre 14 y 17 años de edad y usted quisiera que tuviera su propia cuenta de MyChart, necesita autorizar ese acceso. El tutor legal debe llenar, firmar y regresar el formulario de MyChart para que se le conceda acceso a su adolescente. No continúe usando este proceso en línea para el acceso de los adolescentes.
  • Una vez que su hijo cumpla 18 años, usted no tendrá acceso a la cuenta de MyChart de su hijo. Él puede llenar un formulario de acceso para adultos para que los padres puedan ingresar.

Información del solicitante

Favor de escoger el acceso que solicita:

Información del niño

Relación:

Si usted es el tutor legal, debemos tener los documentos de la tutela antes de que se pueda conceder el acceso.


Información del niño adicional

Relación:

Si usted es el tutor legal, debemos tener los documentos de la tutela antes de que se pueda conceder el acceso.


Información del niño adicional

Relación:

Si usted es el tutor legal, debemos tener los documentos de la tutela antes de que se pueda conceder el acceso.


Favor de leer y certificar

Certifico que soy el padre o tutor legal del niño(s) que se menciona(n) arriba o el paciente. La información que he brindado es precisa y tengo el derecho legal para ver esta información de atención médica. Estoy de acuerdo en cumplir con los términos y condiciones de MyChart. Por medio de la presente, solicito acceso al expediente médico de mi(s) hijo(s) en línea.

De acuerdo